Геморрагический шок

Геморрагический шок — это состояние, связанное с острой массивной кровопотерей во время беременности, в родах или послеродовом периоде. Характеризуется снижением ОЦК, сердечного выброса, декомпенсацией защитных механизмов, т.е. это кризис системы микроциркуляции. К шоку приводит кровопотеря более 1,5 л (более 20 % ОЦК) или более 30 мл/кг массы тела.

Факторы риска по развитию геморрагического шока

1. Низкая толерантность к кровопотере в связи с исходным относительным дефицитом ОЦК и некоторыми другими состояниями:
1) поздним гестозом;
2) железодефицитной анемией;
3) заболеваниями почек и печени;
4) заболеваниями сердечно-сосудистой системы, гипертонией, гипотонией, дистонией различного происхождения;
5) ожирением II-III степени.

2. Низкая толерантность свертывающей и противосвертывающей систем к кровопотере.

3. Изосерологическая несовместимость матери и плода:
1) замершая беременность (всасывание в сосудистое русло продуктов аутолиза плода);
2) эмболия околоплодных вод (высокие концентрации биологически активных веществ и тромбопластина);
3) HELР-синдром с тромбоцитопенией менее 40-50 × 109/л;
4) родовой шок (болевой шок);
5) врожденные или приобретенные коагулопатии (болезнь Виллебранда, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом).

4. Угроза по акушерским терминальным кровопотерям:
1) предлежания плаценты (полное, частичное);
2) разрыв матки или родовых путей;
3) преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;
4) последовые или послеродовые кровотечения вследствие гипотонии миометрия, ущемления частей плаценты или врастания ворсин хориона в миометрий;
5) родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Ошибки при лечении акушерских кровотечений, способствующие развитию геморрагического шока:
1) грубое воздействие на матку в последовом или раннем послеродовом периоде (приводит к заносу тромбопластина в кровеносное русло и генерализации ДВС-синдрома);
2) преждевременные попытки выделения последа при неотделившейся плаценты;
3) пассивное ведение затяжного последового периода родов;
4) отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение (может быть проявлением частичного приращения плаценты);
5) отсутствие контакта с веной в конце II и начале III периода родов;
6) несвоевременное профилактическое введение утеротонических средств;
7) передозировка утеротонических средств в процессе родовозбуждения и родостимуляции (больше 10 ЕД окситоцина);
8) ручное отделение плаценты и выделение последа без адекватного обезболивания;
9) транспортировка родильницы в III периоде родов;
10) позднее возмещение кровопотери вследствие плохого учета кровопотери и гемодинамических параметров;
11) необоснованный отказ от ручного обследования стенок полости матки при подозрении на задержку остатков последа в полости матки;
12) необоснованная замена ручного обследования матки инструментальным;
13) осуществление повторного ручного обследования и массажа матки вместо немедленной лапаротомии и хирургической остановки кровотечения;
14) тампонада матки бинтом;
15) промедление с радикальной операцией — экстирпацией;
16) чрезмерная поспешность в ходе операции и несоблюдение интраоперационной реанимационной паузы;
17) ранний (до 4 ч) перевод родильниц высокой группы риска по возникновению кровотечения из родильного зала в послеродовое отделение;
18) поздняя диагностика и лечение ДВС-синдрома;
19) затяжные (более 30 мин) попытки консервативного лечения ДВС-синдрома при обильном или каскадном кровотечении;
20) производство надвлагалищной ампутации вместо экстирпации матки;
21) передозировка гепарина в фазу гипокоагуляции;
22) передозировка ингибиторов протеаз в фазу гиперкоагуляции;
23) вынужденная релапаротомия в связи с дефектами оперативного родоразрешения;
24) ранняя экстубация и перевод родильницы из операционной;
25) позднее начало гемотрансфузии (при кровопотере более 1 л);
26) невосполнение кровью кровопотери больше 25 % ОЦК;
27) медленный (меньше темпа кровопотери) темп инфузии;
28) неадекватное соотношение инфузионных компонентов;
29) синдром гомологичной крови вследствие массивного переливания старой (более 3 дней) крови и крови от большого количества доноров;
30) раннее прекращение инфузионной терапии;
31) дефекты анестезиологического пособия;
32) переливание несовместимой крови;
33) тяжелые экстрагенитальные заболевания.

Абсолютный объем кровопотери определяется рутинными методами, а индивидуальная реакция организма на гиповолемию учитывается шоковым индексом (отношение частоты пульса к систолическому давлению). Дефицит ОЦК и шоковый индекс (ШИ) являются критериями деления шока по стадиям (см. таблицу 7).

Для оценки состояния больной и степени нарушения периферического кровотока используют такой показатель, как почасовой диурез. Снижение почасового диуреза до 30 мл/час указывает на недостаточность периферического кровотока, 15 мл/час — на тяжелое состояние периферического кровотока, ниже 15 мл/час — необратимое состояние из-за некроза почечных канальцев на фоне спазма артерий.

Лечение геморрагического шока представляет собой одновременно проводимые мероприятия местного гемостаза, общереанимационные мероприятия на фоне адекватного обезболивания.

Местный гемостаз. При гипотонии матки:

1) холод на матку;

2) выведение мочи;

3) наружный массаж матки;

4) ручное обследование стенок полости матки для удалении сгустков, остатков последа, исключения приращения плаценты;

5) введение утеротонических средств;

6) клеммы на параметрий по Бакшееву — для уменьшения кровотечения на время развертывания операционной и транспортировки женщины.

При коагулопатических кровотечениях:

1) гипотермия матки;

2) местное использование амнокапроновой кислоты, сухого тромбина, гемостатической губки; фибриновых пленок;

3) экстирпация матки.

При травмах мягких родовых путей:

1) ушивание разрывов мягких тканей с тщательным сопоставлением краев и гемостазом;

2) давящий тампон на небольшую гематому в бессосудистой зоне;

3) вскрытие нарастающих гематом с лигированием сосудов;

4) удаление матки.

Оперативное вмешательство производится в 3 этапа:

1) лапаротомия и остановка кровотечения путем наложения зажимов на сосудистый пучок матки;

2) интраоперационная реанимационная пауза, во время которой производится нормализация ОЦК, гематокрита, гемодинамики; систолическое давление должно подняться до 95 мм рт. ст. и выше; необходимо добиться адекватного диуреза;

3) радикальная операция.

Общереанимационные мероприятия. Для компенсации потерь плазменных факторов свертывания крови надо начинать реанимацию с переливания свежезамороженной плазмы — не менее 1 л за 1 ч.

Для ликвидации гиповолемии начинать инфузию кровезаменителями и кристаллоидами в соотношении 2 : 1-1 : 1. Чем тяжелее шок, тем выше должна быть скорость инфузии (от 50 до 300 мл/мин в подключичную вену или в несколько периферических вен — лучше через внутривенный катетер, так как увеличение просвета иглы в 2 раза увеличивает скорость инфузии в 16 раз). Инфузию надо продолжать до устойчивого систолического артериального давления не менее 90 мм рт. ст. и центрального венозного давления (ЦВД) не менее 50 мм вод. ст.

При потере более 30 % ОЦК (около 2 л) и снижении эритроцитов менее 1,5 × 1012/л (при полном гемостазе) приступают к переливанию отмытых эритроцитов или свежей гепаринизированной крови до стабилизации гематокрита в пределах 25-35 %.

Введение альбуминов, протеинов в целях коррекции онкотических свойств крови проводится из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела.

В целях нивелирования синдрома дезадаптации, для стабилизации мембран применяются глюкокортикоиды — до 1,5 г в сутки и катехоламины (допмин) — до стабилизации гемодинамики с последующим введением поддерживающих доз в течение нескольких суток.

Для коррекции кислотно-щелочного равновесия, нейтрализации ацидоза используются щелочные инфузионные растворы и ИВЛ в режиме гипервентиляции (см. таблицу 8).

При тромбоцитопении менее 50 × 109/л применяется концентрат тромбоцитов (до 6 доз).

Проводится лечение ДВС-синдрома с учетом стадии.


Препараты, используемые для инфузионно-трансфузионной терапии:

1) естественные коллоиды:

а) нативная и сухая плазма — обеспечивают первичную гемодилюцию, используются для лечения ДВС-синдрома как препараты, содержащие факторы свертывания крови; время полувыведения 3 суток;

б) 5, 10, 20%-ный альбумин — используется при гиповолемии, гипопротеинемии, а также в целях тканевой дегидратации как активный гемодилютант; период полувыведения до 10 дней;

2) искусственные коллоиды:

а) 6%-ный полиглюкин — в дозе более 1500 мл является гипокоагулянтом, повышает тонус мозговых сосудов, усиливает ацидоз. Противопоказан при тромбоцитопении, II-III стадиях ДВС-синдрома, эклампсии, болезни Верльгофа. Период полувыведения — 1 сутки;

б) 10%-ный реополиглюкин — является более активным гемодилютантом, дезагрегантом. Противопоказан при острой почечной недостаточности, анурии. Период полувыведения составляет 6 ч;

в) желатиноль, гемодез, полидез — среднемолекулярные декстраны с умеренным гемодилюционным и дезагрегирующим эффектом. Обладают выраженной дезинтоксикационной способностью. Период полувыведения составляет 2-6 ч. В лечении геморрагического шока не используются;

3) реоглюман — смесь реополглюкина и 5%-ного маннита — оказывает дезагрегирующее, осмодиуретическое действие. Противопоказан при тромбоцитопении, почечной анурии, дегидратации, с осторожностью надо применять при признаках гипергидратации головного мозга из-за опасности феномена рикошета. Период полувыведения 12-18 ч;

4) кристаллоиды: растворы Рингера, Рингера-Лока, лактосоль, дисоль, трисоль.

Применяются изотонические или гипертонические солевые и сахаросодержащие растворы с ультракоротким временем выведения (до 20 мин). Кристаллоиды используются в основном не для восполнения ОЦК, а для коррекции электролитного состава плазмы, ликвидации обезвоживания, для форсирования диуреза при постгеморрагической острой почечной недостаточности.

Прогноз при геморрагическом шоке зависит от:

1) объема и скорости кровопотери;

2) степени и длительности артериальной гипотензии;

3) характера повреждения;

4) объема и скорости инфузионной терапии.

Время нормализации гемодинамики не должно превышать 2 ч. Если за это время стабилизация не достигается, прогноз сомнительный.







По материалам сайта: http://maminportal.ru/2008/01/01/gemorragicheskijj-shok.html